Monday, May 16, 2011

Konsep Teori Tiroid - Paratiroid dan Kelainannya


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kelenjar Tiroid
2.1.1 Struktur Kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid merupakan organ yang bentuknya seperti kupu-kupu, terletak pada leher bagian depan, tepat di bawah kartilago krikoid, di samping kiri dan kanan trakea. Kelenjar ini terdiri atas dua buah lobus lateral yang dihubungkan oleh sebuah isthmus. Masing-masing lobus kelenjar ini mempunyai ketebalan lebih kurang 2 cm, lebar 2,5 cm dan panjangnya 4 cm. Tiap-tiap lobus mempunyai lobuli yang di masing-masing lobuli terdapat folikel dan parafolikuler. Di dalam folikel ini terdapat rongga yang berisi koloid dimana hormon-hormon disintesa. Kelenjar tiroid mempunyai panjang kurang lebih 5cm serta lebar 3cm dan berat kurang lebih 30 gram. Kelenjar tiroid mendapat sirkulasi darah dari arteri tiroidea superior dan arteri tiroidea inferior. Arteri tiroidea superior merupakan percabangan dari arteri karotis eksternal, dan arteri tiroidea inferior merupakan percabangan dari arteri subklavia. Lobus kanan kelenjar tiroid mandapat suplai darah yang lebih besar dibandingkan dengan lobus kiri. Dipersarafi oleh saraf adrenergik dan kolinergik. Saraf adrenergik berasal dari ganglia servikalis dan kolinergik berasal dari nervus vagus. Aliran darah ke dalam tiroid, per gram jaringan kelenjar, sangat tinggi (kurang lebih 5 ml/menit/gram tiroid), yaitu kurang lebih lima kali aliran darah ke dalam hati. Keadaan ini mencerminkan tingkat aktivitas metabolik kelenjar tiroid tinggi.
Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yang berbeda, yaitu Thyroxine (T4) serta Triiodothyronine (T3), dan  Tirokalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel, sedangkan Tirokalsitonin dihasilkan oleh parafolikuler.


2.1.2 Fungsi Hormon Tiroid
            Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan akivitas metabolik seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagi alat pacu umum dengan mempercepat proses metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen dan perubahan sifat  responsif jaringan terhadap hormon yang lain. Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam intesitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit jumlahnya dalam darah.
Hormon tiroid pun memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropi. Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung. Merangsang pembentukan sel darah merah, mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme. Bereaksi terhadap antagonis insulin.
Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengarui setiap sistem organ yang penting.

2.1.3 Pengaturan Fungsi Tiroid
            Sekresi tirotropin, atau TSH (thyroid-stimulating hormone), oleh kelenjar hipofisis akan mengendalikan kecepatan pelepasan hormon tiroid. Selanjutnya, pelepasan TSH ditentukan oleh hormon tiroid dalam darah. Jika konsentrasi hormon tiroid dalam darah menurun, pelepasan TSH meningkat sehingga terjadi peningkatan keluaran T3 dan T4. Keadaan ini merupakan satu contoh pengendalian umpan balik (feedback control). Hormon pelepas tirotropin (TRH; thyrotropin-releasing hormone) yang diekskresikan oleh hipotalamus memberikan pengaruh yang mengatur (modulasi) pelepasan TSH dari hipofisis. Faktor-faktor lingkungn seperti penurunan suhu tubuh dapat meningkatkan sekresi TRH dan dengan demikian sekresi hormon tiroid.

2.2 Kelenjar Paratiroid
2.2.1 Struktur Kelenjar Paratiroid
Secara normal ada empat buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, dua tertanam di kutub superior kelenjar tiroid dan dua di kutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan jumlahnya dapat cukup bervariasi, jaringan paratiroid kadang-kadang ditemukan di mediastinum.
Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3 milimeter, dan tebalnya dua millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid sulit untuk ditemukan selama operasi tiroid karena kelenjar paratiroid sering tampak sebagai lobulus yang lain dari kelenjar tiroid. Dengan alasan ini, sebelum manfaat dari kelenjar ini diketahui, pada tiroidektomi total atau subtotals sering berakhir dengan pengangkatan kelenjar paratiroid juga. Pengangkatan setengah bagian kelenjr paratiroid biasanya menyebabkan sedikit kelainan fisiologik.
Akan tetapi, pengangkatan pengangkatan tiga atau empat kelenjar normal biasanya akan menyebabkan hipoparatiroidismeisme sementara. Tetapi bahkan sejumlah kecil dari jaringan paratiroid yang tinggal biasanya sudah mampu mengalami hipertrofi dengan cukup memuaskan sehingga dapat melakukan fungsi semua kelenjar. Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama mengandung sel utama (chief cell) yang mengandung apparatus Golgi yang mencolok plus retikulum endoplasma dan granula sekretorik yang mensintesis dan mensekresi hormon paratiroid (PTH). Sel oksifil yang lebih sedikit namun lebih besar mengandung granula oksifil dan sejumlah besar mitokondria dalam sitoplasmanya.
Pada manusia, sebelum pubertas hanya sedikit dijumpai, dan setelah itu jumlah sel ini meningkat seiring usia, tetapi pada sebagian besar binatang dan manusia muda, sel oksifil ini tidak ditemukan. Fungsi sel oksifil masih belum jelas, sel-sel ini mungkin merupakan modifikasi atau sisa sel utama yang tidak lagi mensekresi sejumlah hormon.
Kelenjar paratiroid tumbuh dari jaringan endoderm, yaitu sulcus pharyngeus ketiga dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari sulcus pharyngeus keempat cenderung bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk kelenjar paratiroid dibagian kranial. Kelenjar yang berasal dari sulcus pharyngeus ketiga merupakan kelenjar paratiroid bagian kaudal, yang kadang menyatu dengan kutub bawah tiroid. Akan tetapi, sering kali posisinya sangat bervariasi. Kelenjar paratiroid bagian kaudal ini bisa dijumpai pada posterolateral kutub bawah kelenjar tiroid, atau didalam timus, bahkan berada dimediastinum. Kelenjar paratiroid kadang kala dijumpai di dalam parenkim kelenjar tiroid. (R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, 2004, 695)
 Kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid (parathiroid hormone, PTH) yang bersama-sama dengan Vit D3 (1.25-dthydroxycholccalciferal), dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu dihambat sintesisnyabila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila kadar kalsium rendah. PTH akan merangsang reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal, meningkatkan absorbsi kalsium pada usus halus, sebaliknya menghambat reabsorbsi fosfat dan melepaskan kalsium dari tulang. Jadi PTH akan aktif bekerja pada tiga titik sasaran utama dalam mengendalikan homeostasis kalsium yaitu di ginjal, tulang dan usus. (R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong, 2004, 695)

2.2.2 Fungsi Hormon Paratiroid
Kelenjar  paratiroid  mensekresikan  hormon  paratiroid  atau  parathormon
disingkat  PTH.  Parathormon  mengatur  metabolisme  kalsium  dan  posfat  tubuh. Organ targetnya adalah tulang, ginjal dan usus kecil (duodenum). Terhadap  tulang, PTH mempertahankan  resorpsi  tulang sehingga kalsium serum  meningkat.  Di  tubulus  ginjal,  PTH  mengaktifkan  vitamin  D.  Dengan vitamin D  yang  aktif  akan  terjadi  peningkatan  absorpsi  kalsium dan  posfat  dari intestin.  Selain  itu  hormon  inipun  akan meningkatkan  reabsorpsi Ca  dan Mg  di tubulus ginjal, meningkatkan pengeluaran Posfat, HCO3  dan Na. Karena sebagian besar  kalsium  disimpan  di  tulang maka  efek  PTH  lebih  besar  terhadap  tulang. Faktor  yang  mengontrol  sekresi  PTH  adalah  kadar  kalsium  serum  di  samping tentunya PTSH. Berikut ini adalah perbedaan antara hormon tiroid dan paratiroid.

Hormon
Struktur
Sasaran
Aksi
Kelenjar tiroid
·         Sel folikel
Hormon tiroid (T3, T4)

·         Sel parafolikuler
Kalsitonin
Asam amino



Polipeptida



Tulang
Meningkatkan laju metabolisme,
penting untuk pertumbuhan &
maturasi normal
Menurunkan kadar Ca dalam darah
Kelenjar paratiroid
PTH
Peptida
Tulang, ginjal, usus
halus
meningkatkan kadar Ca dam
darah, menurunkan kadar P dalam
darah dan meningkatkan aktivitas
vitamin D







Pengaturan keseimbangan kadar Ca dalam darah

2.2.3        Pengaturan Fungsi Tiroid
Peran hormon paratiroid,vitamin D dan kalsitonin dalam pengaturan keseimbangan. kalsium dan posfat di ginjal.  Dua pengatur utama keseimbangan kalisum dan posfat adalah hormon paratiroid dan vitamin D. Kalsium dan posfat dapat memasuki plasma dari usus dan tulang. Kalsium dan posfat dapat meninggalkan plasma dengan redeposisi di tulang atau dikeluarkannya oleh ginjal. Pengeluaran hormon paratiroid dikeluarkan oleh menurunnya kadar kalisum plasma dan berkurang saat kadar kalsium plasma meningkat. Efek utamanya adalah meningkatkan kadar kalisum plasma dengan cara meninkatkan pemecahan di tulang, melepaskan ion kalisum.
Efek vitamin D dan paratiroid dalam meningkatkan kadar kalisum plasma diatur sedemikian rupa dengan sangat hati-hati melalui umpan balik negatif untuk mencegah kadar kalsium yang terlalu tinggi.
Jika kadar kalsium scera tiba-tiba meningkat (setelah mengkonsumsi makanan dengan kadar kalsium tinggi) maka kalsitonin dirangsang untuk dilepaskan dari kelenjar tiroid yang menyebabkan kalsium di redeposisi di tulang. Efek hormon ini cepat dan elatif bekerja dalam waktu yang singkat. Peranan ion kalisum sangat penting dalam pengaturan sistem persyarafan dan otot serta dalam pembekuan darah.

2.3 Abnormalitas Fungsi Tiroid
2.3.1        Hipotiroidisme
2.3.1.1 Definisi
Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormone tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif  dan menghasilkan terlalu sedikit hormone tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidisme terjadi akibat penurunan kadar hormone tiroid dalam darah. Kelainan ini kadang-kadang disebut miksedema.

2.3.1.2   Etiologi
Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.
Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.
Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme. Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa). Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di negara terbelakang. Hipotiroidisme juga dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negative oleh  HT  pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena, tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

2.3.1.3   Manifestasi Klinis
Kekurangan hormon tiroid menyebabkan melambatnya fungsi tubuh.
Gejalanya ringan dan timbul secara bertahap, bisa disalahartikan sebagai depresi.
1.      Ekspresi wajah menjadi tumpul,
2.      Suara menjadi serak dan berbicara menjadi lambat,
3.      Kelopak mata menutup dan mata serta wajah menjadi bengkak.
4.      Banyak penderita yang mengalami penambahan berat badan,
5.      Sembelit
6.      Tidak tahan terhadap cuaca dingin.
7.      Rambut menjadi tipis,
8.      Kasar dan kering;
9.      Kulit menjadi kasar,
10.  Kering,
11.  Bersisik dan menebal.
12.  Banyak penderita yang mengalami sindroma terowongan karpal.
13.  Denyut nadi bisa melambat,
14.  Telapak tangan dan telapak kaki tampak agak orange (karotenemia)  
15.  Alis mata bagian samping mulai rontok.
16.  Beberapa penderita, terutama yang berusia lanjut, menjadi pelupa, bingung dan pikun. Jika tidak diobati, Keadaan ini bisa berkembang menjadi stupor atau koma (koma miksedema).
17.  Penderita mengalami kejang dan aliran darah ke otak berkurang.

2.3.1.4 Patofisiologi
Hipotiroidisme dapat terjadi akibat pengangkatan kelenjar tiroid dan pada pengobatan tiroksikosis dengan RAI. Juga terjadi akibat infeksi kronis kelenjar tiroid dan atropi kelenjar tiroid yang bersifat idiopatik. Prevalensi penderita hipertiroidisme meningkat pada usia 30-60 tahun, empat kali lipatangka kejadiannya pada wanita dibandingkan pria. Hipotiroidisme kongenital dijumpai satu orang pada empat ribu kelahiran hidup.
Jika produksi hormone tiroid tidak adekuat maka kelenjar tiroid akan berkompensasi untuk meningkatkan sekresinya sebagai respon terhadap rangsangan hormone TSH. Penurunan sekresi kelenjar tiroid akan menurunkan laju metabolism basal yang akan mempengaruhi semua system tubuh. Proses metabolic yang dipengaruhi antara lain :
a.       Penurunan produksi asam lambung (aclorhidria)
b.      Penurunan motilitas usus
c.       Penurunan detak jantung
d.      Gangguan fungsi neurologic
e.       Penurunan produksi panas
Penurunan hormon tiroid juga akan menggangu metabolisme lemak dimana akan terjadi peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida sehingga klien berpotensi mengalami atherosclerosis. Akumulasi proteoglicans hidrophilik di rongga interstisial seperti rongga pleura, cardiac, dan abdominal sebagai tanda mixedema. Pembentukan eritrosit yang tidak optimal sebagai dampak dari menurunnya hormone tiroid memungkinkan klien mengalami anemi.

2.3.1.5 Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium hipotiroidisme :
1.      Kadar  T4 dan T3 serum rendah atau diperbatasan
2.      Jika cacat terutama pada tiroid, maka kadar TSH serum melebihi 20 uU/ml, umumnya di atas 100 uU/ml
3.      Pada pemeriksaan radiogram cranium terlihat fontanel yang besar dengan sutura yang lebar dan sering terdapat tuylang intersutura (tulang sutura)
4.      Kadar growth hormone dan responnya terhadap ranjangan provokatif dapat rendah abnormal pada hipotiroid, namun kembali normal setelah terapi dengan tiroid
5.      Scanning technetium dapat diindikasikan untuk menentukkan adanya jaringan tiroid. Penderita hipotiroid mungkin memerlukan evaluasi yang luas, termasuk penelitian yodium radioaktif, tes pelepasan perklorat, penelitian kinetic, kromatografi, dan penelitian jaringan tiroid bila ingin menentukan sifat cacat biokimia
6.      Elektrokardiogram dapat menunjukkan voltase gelombang P dan T yang rendah dan berkurangnya amplitude komplek QRS

2.3.1.6 Pengobatan
Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan).
Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal.
Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita.
Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedem), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.

2.3.1.7  Komplikasi dan Penatalaksanaan 
Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh Eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedem),hormone tiroid bisa diberikan secara intravena. Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormone tiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan). Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita. Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormone tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.

2.3.2        Hipertiroidisme
2.3.2.1 Definisi
Sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Pengeluaran hormone tiroid yang berlebihan diperkirakan terjadi akibat stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam darah. Stimulator tiroid kerja panjang (LATS : Long Acting Thyrois Stimulator) ditemukan dalam serum dengan konsentrasi yang bermakna pada banyak penderita penyakit ini dan mungkin berhubungan dengan defek pada sistem pengawasan kekebalan pasien.
Dimanifestasikan melalui peningkatan kecepatan metabolisme. Banyak ciri khas lain yang terjadi pada pasien hipertiroid akibat peningkatan respon terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) dalam darah . Hipertiroidisme bisa ditemukan dalam bentuk penyakit Graves, gondok noduler toksik atau hipertiroidisme sekunder.
a.       Penyakit Graves
Penyakit Graves (goiter difusa toksika) dipercaya disebabkan oleh suatu antibodi yang merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon torid yang berlebihan. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan 3 gejala tambahan khusus:
Ø  Seluruh kelenjar terangsang, sehingga kelenjar sangat membesar, menyebabkan suatu benjolan di leher (gondok, goiter)
Ø  Eksoftalmus (mata menonjol).
Hal ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan zat di dalam orbit mata.
Ø  Penonjolan kulit diatas tulang kering.
Ø  Otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mestinya, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkoordinir gerakan mata, akibatnya terjadi pandangan ganda.
Kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna, sehingga mata terpapar oleh benda-benda asing dan mengalami kekeringan.
Perubahan mata ini bisa terjadi bertahun-tahun sebelum gejala lainnya timbul (merupakan pertanda awal dari penyakit Graves) atau bisa juga muncul setelah gejala lainnya timbul.
Gejala mata bahkan bisa terjadi atau bertambah buruk setelah pelepasan hormon tiorid yang berlebihan ini diobati dan berhasil dikendalikan.
Gejala mata bisa dikurangi dengan:
1.      Menempatkan kepala pada posisi yang lebih tinggi di tempat tidur
2.      Memberikan obat tetes mata
3.      Tidur dengan kelopak mata tertutup, dengan bantuan plester
4.      Mengkonsumsi obat diuretik (kadang-kadang).
Penglihatan ganda bisa diatasi dengan memakai kacamata prisma.
Jika tindakan-tindakan diatas tidak membantu, mungkin perlu diberikan obat kortikosteroid, terapi sinar X atau pembedahan mata.
Zat yang tertimbun di belakang mata juga bisa tertimbun di dalam kulit, biasanya diatas tulang kering. Daerah penebalan ini bisa terasa gatal dan merah serta terasa keras jika ditekan dengan jari tangan.
Penebalan kulit ini juga bisa terjadi sebelum atau sesudah gejala hipertiroidisme
lainnya muncul. Untuk mengurangi gatal dan kekerasan kulit, bisa diberikan krim atau salep kortikosteroid. Gangguan ini seringkali menghilang dengan sendirinya beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian.

b.      Goiter noduler toksika
Pada goiter noduler toksika, satu atau beberapa nodul di dalam tiroid menghasilkan terlalu banyak hormon tiroid dan berada diluar kendali TSH (thyroid-stimulating hormone). Nodul tersebut benar-benar merupakan tumor tiroid jinak dan tidak berhubungan dengan penonjolan mata serta gangguan kulit pada penyakit Graves.

c.       Hipertiroidisme sekunder
Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH. Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bis menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap kelenjar tirois akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang.

2.3.2.2  Etiologi
Hipertiroid menyerang wanita lima kali lebih sering dibandingkan laki-laki dan insidensnya akan memuncak dalam decade usia ketiga serta keempat (Schimke, 1992) keadaan ini dapat timbul setelah terjadinya syok emosional, stress atau infeksi tetapi makna hubungan ini yang tepat belum dipahami. Penyebab lain hipertiroid yang sering dijumpai adalah tiroiditis dan penggunaan hormone tiroid yang berlebihan. Hipertiroidisme juga dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar HT dan TSH yang tinggi. TRF akan rendah karena umpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
1.      Penyebab Utama
a.       Penyakit Grave
b.      Toxic multinodular goiter
c.       Solitary toxic adenoma
2.      Penyebab Lain
a.       Tiroiditis
b.       Penyakit troboblastis
c.       Ambilan hormone tiroid secara berlebihan
d.      Pemakaian yodium yang berlebihan
e.       Kanker pituitary
f.       Obat-obatan seperti Amiodarone

2.3.2.3  Manifestasi Klinis
1)      Kegelisahan.
2)      Penderita sering secara emosional mudah terangsang ( hipereksitabel),
3)      Iritabel, dan
4)      Terus merasa khawatir ,
5)      Mereka tidak dapat duduk diam,
6)      Menderita palpitasi, dan
7)      Denyut nadi abnormal cepat ditemukan pada saat melakukan aktivitas maupun beristirahat.
8)      Penderita tirotoksikosis tidak tahan panas, dan
9)      Terus berkeringat secara tidak lazim,
10)  Kulit penderita sering kemerahan (flushing) dengan warna salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak serta basah. Namun dengan demikian, pasien yang berusia lanjut mungkin melaporkan kulit yang kering dan pruritus yang menyebar.
11)  Tramor pada tangan dapat terlihat.
12)  Pasien dapat memperlihatkan eksoftalmos ( mata yang menonjol) yang menghasilkan ekspresi wajah orang terkejut.
13)  Peningkatan selera dan konsumsi makanan,
14)  Penurunan berat badan yang progresif,
15)  Kelelahan otot yang abnormal,
16)  Amenore dan
17)  Perubahan defekasi dengan konstipasi atau diare.
18)  Frekuensi denyut nadi pasien  berkisar secara konstan antara 90-160x/menit, tekanan darah sistolik, dan secara khas bukan tekanan diastolic, akan meningkatkan: fibrilasi atrium, dapat terjadi, dan dekomfensasi jantung dalam bentuk kegagalan kongestif sering dijumpai, terutama pada pasien yang berusia lanjut.
19)  Osteoporosis dan fraktur juga menyertai hipertiroid.
20)  Efek pada jantung mencakup sinus takikardia atau aritmia jantung, peningkatan tekanan nadi dan palpitasi, diperkiran semua perubahan ini mungkin berhubungan dengan peningkatan sensitifitas terhadap katekolamin atau dengan perubahan pada turnover neurotransmitter. Hipertrofi dan gagal jantung dapat terjadi jika hipertiroid tersebut berat dan tidak dapat diobati.
21)  Gejala hipertiroid dapat terjadi pada pelepasan hormone tiroid dengan jumlah yang berlebihan sebagai akibat dari rekasi inflamasi setelah penyinaran kelenjar tiroid atau penghancurkan jaringan tiroid oleh tumor. Gejala semacam itu dapat pula terjadi pada pemberian hormone tiroid yang berlebihan untuk mengobati hipertiroid. Penggunaan hormone tiroid yang berlangsung lama tanpa pemantauan yang ketat dapat menimbulkan gejala hipertiroid. Kemungkinan terjadinya osteoporosis premature dapat terlihat, khususnya pada wanita.
 
2.3.2.4  Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

2.3.2.5 Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium Hipertiroidisme
1.      Kadar T4 dan T3 biasanya meningkat
2.      TSH mengalami supresi mencapai kadar yang tak terukur
3.      Radionuklir dikonsentrasikan dengan sepat dan difus pada tiroid yang membesar
4.      Kadar immunoglobulin perangsang tiroid (TSI) yang meningkat yang ditemukan pada hampir seluruh penderita penyakit graves yang baru didiagnosis
5.      Kadar tiroglobulin serum juga meningkat dan tetep konstan selama terapi obat-obatan antitiroid

2.3.2.6 Klasifikasi Hipertiroid
Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) di bagi dalam 2 kategori:
1.      Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme
2.      Kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme

2.3.2.7 Pengobatan
1.      Konservatif : Tata laksana penyakit Graves
a.       Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah sebagai berikut :
1)      Thioamide
2)      Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari
3)      Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari
4)      Potassium Iodide
5)      Sodium Ipodate
6)      Anion Inhibitor
b.      Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejala-gejala hipotiroidisme. Contoh: Propanolol Indikasi :
·         Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan–sedang dan tiroktosikosis
·         Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
·         Persiapan tiroidektomi
·         Pasien hamil, usia lanjut
·         Krisis tiroid : Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.

2.      Surgical
·         Radioaktif iodine : Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif
·         Tiroidektomi : Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar.



2.3.2.8 Komplikasi
Komplikasi hipertiroid yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan, apabila tidak diobati, kematian. Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Krisis tiroid: mortalitas.

2.4 Abnormalitas Fungsi Paratiroid
2.4.1  Hipoparatiroidisme
2.4.1.1 Definisi
Hipoparatiroidismeisme adalah kondisi dimana tubuh tidak membuat cukup hormon paratiroid atau parathyroid hormone (PTH). Hipoparatiroidisme adalah gabungan gejala dari produksi hormon paratiroid yang tidak adekuat. Keadaan ini jarang sekali ditemukan dan umumnya sering sering disebabkan oleh kerusakan atau pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi paratiroid atau tiroid, dan yang lebih jarang lagi ialah tidak adanya kelenjar paratiroid (secara congenital). Kadang-kadang penyebab spesifik tidak dapat diketahui.

2.4.1.2 Etiologi
1)      Penyebab hipoparatiroidismeisme paling serin terjadi adalah skresi hormon paratiroid yang kurang adekuat akibat suplai darah terganggu atau setelah jaringan kelenjar paratiroid di angkat pada saat dilakukan tiroidektomi atau diseksi radikal leher. Atrofi kelenjar paratiroid yang etiologinya tidak diketahui merupakan penyebab hipoparatiroidismedisme yang jarang dijumpai.
2)      Penyebab yang paling umum dari hipoparatiroidismeisme adalah luka pada kelenjar-kelenjar paratiroid, seperti selama operasi kepala dan leher. Kelenjar-kelenjar paratiroid adalah kelenjar-kelenjar endokrin yang kecil yang berlokasi di leher dibelakang kelenjar tiroid.

2.4.1.3  Manifestasi Klinis
1)      Gejala-gejala utama adalah reaksi-reaksi neuromuscular yang berlebihan yang disebabkan oleh kalsium serum yang sangat rendah. Keluhan-keluhan dari penderita (70 %) adalah tetani atau tetanic aequivalent.
2)      Tetani menjadi manifestasi sebagai spasmus corpopedal dimana tangan berada dalam keadaan fleksi sedangkan ibu jari dalam adduksi dan jari-jari lain dalam keadaan ekstensi
Dalam titanic aequivalent:
a.       Konvulsi-konvulsi yang tonis atau klonis
b.      Stridor laryngeal (spasme ) yang bisa menyebabkan kematian
c.       Parestesia
d.      Hipestesia
e.       Disfagia dan disartria
f.       Kelumpuhan otot-otot
g.      Aritmia jantung

Pada pemeriksaan kita bisa menemukan beberapa refleks patologis:
a.       Erb’s sign
b.      Chvostek’s sign:
c.       Trousseau’s sign:
d.      Peroneal sign
1.      Rambut : tumbuhnya bisa jarang dan lekas putih.
2.      Kulit : kering dan permukaan kasar, mungkin terdapat pula vesikula dan bulla.
3.      Kuku : tipis dan kadang-kadang ada deformitas.

2.4.1.4  Patofisiologi
1.      Pada hipoparatiroidismeisme terdapat gangguan dari metabolisme kalsium dan fosfat, yakni kalsium serum menurun (bisa sampai 5 mgr%) dan fosfat serum meninggi (bisa sampai 9,5-12,5 mgr%).
2.      Pada yang post operasi disebabkan tidak adekuat produksi hormon paratiroid karena pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi. Operasi yang pertama adalah untuk mengatasi keadaan hiperparatiroidisme dengan mengangkat kelenjar paratiroid.

2.4.1.5  Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium hipoparatiroid
1.      Kadar kalsium serum rendah (5-7 mg/dl)
2.      Kadar fosfor meningkat (7-12 mg/dl)
3.      Fosfatase serum normal/meningkat
4.      Kadar magnesium normal tetep harus selalu dicek pada pasien hipokalsemia
5.      Radiogram tulang terkadang mengungkapkan peningkatan densitas lamina dura
6.      Radiogram / CT scan cranium dapat mengungkapkan klasifikasi ganglia basalis
7.      EKG menunjukkan perpanjangan interval Q-T, yang menghilang jika hipokalsemia dikoreksi
8.      Jika hipoparatiroid terjadi bersamaan dengan penyakit Addison maka kadar kalsium serum makin normal, tetapi hipokalsemia timbul setelah terapi efektif insufisiensi adrenal.

2.4.1.6 Klasifikasi Hipoparatiroidisme
Ada empat kategori dari hipoparatiroidismeisme:
1.      Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada dua penyebab utama:
·         Post operasi pengangkatan kelenjar partiroid dan total tiroidektomi.
·         Idiopatik, penyakit ini jarang dan dapat kongenital atau didapat (acquired).
2.      Hipomagnesemia.
3.      Sekresi hormon paratiroid yang tidak aktif.4) Resistensi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidismeisme)

2.4.1.7 Pengobatan
1.      Konservatif
Terapi bagi hipoparatiroidismeisme kronis ditentukan sesudah kadar kalsium serum diketahui. Diet tinggi kalsium, rendah fosfor dianjurkan. Meskipun susu, produk susu dan kuning telur merupakan makanan yang tinggi kalsium, jenis makanan ini harus dibatasi karena kandungan fosfornya yang tinggi.
2.      Pembedahan
Dilakukan tindakan Trakeostomi
3.      Farmakologi
a.       Pemberian vitamin D
b.      Pemberian preparat hormon parenteral dapat dilakukan untuk mengatasi hipoparatiroidismeisme disertai tetanus.

2.4.1.8 Komplikasi
1.      Hipokalsemia.
Keadaan klinis yang disebabkan oleh kadar kalsium serum kurang dari 9 mg/100ml. Kedaan ini mungkin disebabkan oleh terangkatnya kelenjar paratiroid waktu pembedahan atau sebagai akibat destruksi autoimun dari kelenjar-kelenjar tersebut
2.      Insufisiensi ginjal kronik
Pada keadaan ini kalsium serum rendah, fosfor serum sangat tinggi, karena retensi dari fosfor dan ureum kreatinin darah meninggi. Hal ini disebabkan tidak adanya kerja hormon paratiroid yang diakibatkan oleh keadaan seperti diatas (etiologi).

2.4.2 Hiperparatiroidisme
2.4.2.1 Definisi
Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroidisme, satu dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar hormon paratiroid tinggi tanpa mempedulikan kadar kalsium. Dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.
Jika jumlah hormon paratiroid yang disekresi lebih banyak daripada yang dibutuhkan maka ini kita sebut hiperparatiroidisme primer. Jika jumlah yang disekresi lebih banyak karena kebutuhan dari tubuh maka keadaan ini disebut hiperparatiroidisme sekunder.
Selama sekresi hormone paratiroid (PTH), kelenjar paratiroid bertanggung jawab mempertahankan kadar kalsium ekstraseluler. Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid, hormon asam amino polipeptida. Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal. Hormon paratiroid juga menyebabkan phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat. Hiperparatiroidisme biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier.

2.4.2.2  Etilogi
Salah satu penyebab hiperparatiroidisme dari banyak hiperfungsi kelenjar adalah adenoma soliter (Penyakit Von Recklinghausen). Secara umum bahwa kelainan kelenjar yang biasanya tunggal ditemukan ± 80 %. Kelainan pada kelenjar biasanya neoplasma yang benigna atau adenoma sedangkan paratiroid karsinoma sangat jarang. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada ± 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi, contohnya chief cell parathyroid hyperplasia, biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya, yaitu Multiple Endocrine Neoplasia (MEN). Hiperparatiroidisme yang herediter dapat terjadi tanpa kelainan endokrin lainnya tetapi biasanya bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia syndrome. MEN 1 (Wermer’s syndrome) terdiri dari hiperparatiroidisme dan tumor dari pituitary dan pancreas, juga berhubungan dengan hipersekresi gaster dan ulkus peptikum (Zollinger-Ellison syndrome).

2.4.2.3  Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari hiperparatiroidisme tersier meliputi hiperparatiroidisme yang kebal setelah pencangkokan ginjal atau hiperkalsemia baru pada hiperparatiroidisme sekunder akut. Kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme adalah asimtomatik.
Manifestasi utama dari hiperparatiroidisme terutama pada ginjal dan tulang. Kelainan pada ginjal terutama akibat deposit kalsium pada parenkim ginjalatau nefrolitiasis yang rekuren. Dengan deteksi dini, komplikasi ke ginjal dapat berkurang pada ± 20 % pasien. Batu ginjal biasanya terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien episode berulang dari nefrolitiasis atau pembesaran kalikuli ginjal dapat mengawali obstruksi traktus urinarius, infeksi, gagal fungsi ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan retensi fosfat. Manifestasi ke tulang dari hiperparatiroidisme adalah osteitis fibrosa cystica. Osteitis fibrosa cystica sangat jarang terjadi pada hiperparatiroidisme primer. Secara histologis, gambran patognomonik adalah peningkatan giant multinukleal osteoklas pada lakuna Howship dan penggantian sel normal dan sumsum tulang dengan jaringan fibrotik. Pada pasien disertai dengan gejala disfungsi sistem saraf pusat, nervis dan otot perifer, traktus gastrointestinal, dan sendi. Manifestasi dari neuromuscular termasuk tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), mudah lelah, dan atrofi otot yang mungkin menyolok adalah tanda kelainan neuromuscular primer. Manifestasi pada traktus gastrointestinal kadang-kadang ringan dan termasuk kelainan abdominal yang agak susah didiagnosis, kelainan lambung dan pancreas. Pada MEN 1 pasien dengan hiperparatiroidisme ulkus duodenum mungkin akibat dari tumor pancreas yang meningkatkan jumlah gastrin Khondrokalcinosis dan pseudogout frekuensinya kurang pada hiperparatiroidisme yang di skrining dari beberapa pasien. Efek dari hiperkalsemia adalah sebagai berikut:
a.       Sistem saraf pusat: Perubahan mental, penurunan daya ingat, emosional tidak stabil, depresi, gangguan tidur, koma.
b.      Neuromuscular: Tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), rasa sakit pada sendi dan otot akibat penimbunan kalsium, pruritus, dan pergerakan tangan yang abnormal pada saat tidur.
c.       Gastrointestinal: Ulkus peptikum, pankreatitis, nausea, vomiting, reflux, dan kehilangan nafsu makan.
d.      Kardiovaskular: Hipertensi.
e.       Mata: Konjunctivitis, keratopathy.
f.       Kulit: Pruritus.

2.4.2.4  Patofisiologi
Sekitar 6-10 % kasus berawal dari adenoma pada lobus inferior kelenjar paratiroid. Adenoma paratiroid bisa terdapat di thymus, tiroid, pericardium, esophagus bagian belakang. Adenoma biasa beratnya 0,5-5 gram tapi bisa juga beratnya 10-20 gram. Chief cells sering dominan pada hiperplasia atau adenoma. Adenoma kadang-kadang encapsulated berbentuk lingkaran dengan jaringan sekitar. Dengan hiperplasia chief cell, pembesaran bisa asimetrik yang terlihat sangat nyata. Karsinoma paratiroid biasanya karakternya tidak agresif. Daya hidup jangka panjang tanpa rekurens jika operasi yang dilakukan dalam mengangkat kelenjar tanpa menimbulkan rupture dari kapsul. Karsinoma paratiroid yang rekuren biasanya tumbuhnya lambat dengan penyebarannya ke leher, dan operasi untuk koreksi ulang mungkin dapat dilakukan. Karsinoma paratiroid akan lebih agresif jika ada metastasis (ke paru, hepar, dan tulang) ditemukan pada saat permulaan operasi. Jika kadar kalsium antara 3,5-3,7 mmol / L (14-15 mg / dL) merupakan tanda awal adanya karsinoma dan tindakan yang harus dilakukan adalah mengangkat kelenjar yang abnormal dengan perhatian akan rupturnya capsul.
Pada hiperparatiroidisme, kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung bersamaan dengan hiperkalsemia. Resorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH. Dalam non hiperparatiroidisme hiperkalsemia, tidak ada kompensasi ginjal dan traktus intestinal pada kalsium yang normal. Mekanisme ini tidak berlaku pada saat peningkatan PTH bersamaan dengan hiperkalsemia. Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi kalsium secara berlebihan sehingga terjadi keadaan hiperkalsiuria. Hal ini dapat meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang dapat menimbulkan penurunan kreanini klearens dan gagal ginjal. Peningkatan kadar kalsium ekstraselular dapat mengendap pada jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (khondrokalsinosis).
Vitamin D memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk bekerja di target organ. Kadar vitamin D dalam tubuh dapat berkurang pada keadaan hiperparatiroidisme, yang mungkin mengurangi kadar kalsium dalam sirkulasi. Metabolisme vitamin D dapat menjadi gangguan pada gagal ginjal kronik, yang menghambat absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinal. Penipisan kadar kalsium yang progressive dari tulang oleh PTH dan penurunan absorpsi gastrointestinal dari usus mengarah ke osteomalasia dan osteitis fibrosa cystica tahap lanjut (sangat jarang dijumpai sekarang). Peranan fosfat serum juga sangt penting. Reabsorpsi tubular ginjal untuk fosfat berkurang karena PTH, awal untuk hiperfosfaturia dan penurunan kadar fosfat serum. Hipofosfatemia sebenarnya dapat memperburuk hiperkalsemia dengan meningkatkan sekresi bentuk aktif vitamin D di ginjal.

2.4.2.5 Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium hiperparatiroidisme
1.      Kalsium serum meningkat lebih dari 12 mg/dl, hiperkalsemia lebih berat pada bayi dengan hyperplasia paratiroid kadar tertinggi 15-20 mg/dl lazim ditemukan
2.      Kadar ion kalsium seringkali meningkat bahakan jika kalsium serum masih dalam batas normal atau sedikit meningkat
3.      Kadar fosfor serum berkurang menjadi sekitar 3 minggu/dl
4.      Magnesium serum rendah
5.      BJ urine kemin makin rendah dan menetap
6.      Kadar nitrogen non-protein
7.      Asam urat serum kemungkinan meningkat
8.      Temuan radiografis yang paling konsisten dan karakteristik adalah resorbsi tulang-tulang periosteal
9.      Radiogram abdomen dapat mengungkapkan batu ginjal/ nefrokalsinosis

2.4.2.6 Klasifikasi Hiperparatiroidisme
1.      Primary hiperparathyroidism (hiperparatiroidisme primer)
Definisi masalah
Kebanyakan pasien yang menderita hiperparatiroidisme primer mempunyai konsentrasi serum hormon paratiroid yang tinggi. Kebanyakan juga mempunyai konsentrasi serum kalsium yang tinggi, dan bahkan juga konsentrasi serum ion kalsium yang juga tinggi. Tes diagnostik yang paling penting untuk kelainan ini adalah menghitung serum hormon paratiroid dan ion kalsium. Penderita hiperparatiroidisme primer mengalami peningkatan resiko terjangkit batu ginjal sejak 10 tahun sebelum didiagnosis. Pengangkatan paratiroid mereduksi resiko batu ginjal hingga 8.3%, dan bahkan setelah 10 tahun sejak pengangkatan, resiko menjadi hilang.

Etiologi
Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma tunggal. Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai adenoma atau hyperplasia). Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome hiperparatiroidisme tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal severe hiperparatiroidisme juga termasuk kedalam kategori ini.

Patologi
Adapun patologi hiperparatiroidisme primer adalah:
1.      Mungkin akibat dari hiperplasia paratiroid, adenoma atau karsinoma.
2.      Parathormon yang meningkat menyebabkan resorpsi tulang, ekskresi ginjal menurun dan absorpsi kalsium oleh usus meningkat.
3.      Perubahan pada tulang (osteitis fibrosa sistika), nefrokalsinosis atau nefrolitiasis, dan kalsifikasi kornea.
4.      Gambaran klinis dan Pendirian diagnosis
Hiperparatiroidisme primer ditandai dengan peningkatan kadar hormon hiperparatiroidisme serum, peningkatan kalsium serum dan penurunan fosfat serum. Pada tahap awal, pasien asimtomatik, derajat peningkatan kadar kalsium serum biasanya tidak besar, yaitu antara 11-12 mg/dl (normal, 9-11 mg/dl). Pada beberapa pasien kalsium serum berada didalam kisaran normal tinggal. Namun, bila kadar kalsium serum dan PTH diperhatikan bersamaan, kadar PTH tampaknya meningkat secara kurang proporsial. Pada beberapa pasien karsinoma paratiroid, kadar kalsium serum bisa sangat tinggi (15-20mg/dl). Salah satu kelemahan diagnostik adalah terjadinya penurunan bersihan fragmen akhir karboksil PTH pada pasien gagal ginjal, menyebabkan peningkatan palsu kadar PTH serum total. Penetuan PTH amino akhir atau PTH utuh direkomendasikan untuk menilai fungsi paratiroid pasien gagal ginjal.
Hiperparatiroidisme didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid. Penyakit lain dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tapi hanya hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar kalsium karena terlalu banyak hormon paratiroid. Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Sekali diagnosis didirikan, tes yang lain sebaiknya dilakukan untuk melihat adanya komplikasi. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, dan pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan resiko fraktura. Penggambaran dengan sinar X pada abdomen bisa mengungkapkan adanya batu ginjal dan jumlah urin selama 24 jam dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal.

Tes laboratorium
Sebaiknya dilakukan pengukuran jumlah kadar kalsium dan albumin atau kadar ion kasium. Hiperkalsemia sebaiknya ditandai dengan lebih dari satu penyebab sebelum didirikan diagnosis. Uji coba kadar hormon paratiroid adalah inti penegakan diagnosis. Peningkatan kadar hormon paratiroid disertai dengan peningkatan kadar ion kalsium adalah diagnosis hiperparatiroidisme primer. Pengukuran kalsium dalam urin sangat diperlukan. Peningkatan kadar kalsium dengan jelas mengindikasikan pengobatan dengan cara operasi.

Penyembuhan
Operasi pengangkatan kelenjar yang semakain membesar adalah penyembuhan utama untuk 95% penderita hiperparatiroidisme. Apabila operasi tidak memungkinkan atau tidak diperlukan, berikut ini tindakan yang dapat dilakukan untuk menurunkan kadar kalsium:
a.       Memaksakan cairan
b.      Pembatasan memakan kalsium
c.       Mendorong natrium dan kalsium diekskresikan melalui urin dengan menggunakan larutan garam normal, pemberiaqn Lasix, atau Edrecin.
d.      Pemberian obat natrium, kalium fosfat, kalsitonin, Mihracin atau bifosfonat.
e.       Obati hiperkalsemia dengan cairan, kortikosteroid atau mithramycin)
f.       Operasi paratiroidektomi
g.      Obati penyakit ginjal yang mendasarinya.

2.      Secondary hyperparathyroidisme (hiperparatiroidisme sekunder)
Definisi
Hiperparatiroidisme sekunder adalah produksi hormon paratiroid yang berlebihan karena rangsangan produksi yang tidak normal. Secara khusus, kelainan ini berkitan dengan gagal ginjal akut. Penyebab umum lainnya karena kekurangan vitamin D. (Lawrence Kim, MD, 2005, section 5)
Hipersekresi hormon paratiroid pada hiperparatiroidisme sekunder sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium terionisasi didalam serum. (Clivge R. Taylor, 2005, 780)
Hiperparatiroidisme sekunder adalah hiperplasia kompensatorik keempat kelenjar yang bertujuan untuk mengoreksi penurunan kadar kalsium serum. Pada sebagian besar kasus, kadar kalsium serum dikoreksi ke nilai normal, tetapi tidak mengalami peningkatan. Kadang-kadang, terjadi overkoreksi dan kadar kalsium serum melebihi normal; pasien kemudian dapat mengalami gejala hiperkalsemia.

Etiologi
Pada keadaan gagal ginjal, ada banyak factor yang merangsang produksi hormon paratiroid berlebih. Salah satu faktornya termasuk hipokalsemia, kekurangan produksi vitamin D karena penyakit ginjal, dan hiperpospatemia. Hiperpospatemia berperan penting dalam perkembangan hyperplasia paratiroid yang akhirnya akan meningkatkan produksi hormon paratiroid.

Patofisiologi
Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan gagal ginjal dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng yang sering terjadi adalah osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak muncul secara langsung.

Gambaran Klinis
Hiperparatiroidisme sekunder biasanya disertai dengan penurunan kadar kalsium serum yang normal atau sedikit menurun dengan kadar PTH tinggi dan fosfat serum rendah. Perubahan tulang disebabkan oleh konsentrasi PTH yang tinggi sama dengan pada hiperparatiroidisme primer. Beberapa pasien menunjukkan kadar kalsium serum tinggi dan dapat mengalami semua komplikasi ginjal, vaskular, neurologik yang disebabkan oleh hiperkalsemia.
Tes Laboratorium
Semua pasien yang menderita gagal ginjal sebaiknya kadar kalsium, fosfor, dan level hormon paratiroidnya dimonitor secara reguler. Pasien hiperparatiroidisme biasanya mempunyai kadar kalsium yang dibawah normal dan peningkatan kadar hormon paratiroid.

Penatalaksanaan
Tidak seperti hiperparatiroidisme, manajemen medis adalah hal yang utama untuk perawatan hiperparatiroidisme sekunder. Penyembuhan dengan calcitriol dan kalsium dapat mencegah atau meminimalisir hiperparatiroidisme sekunder. Kontrol kadar cairan fosfat dengan diet rendah fosfat juga penting.Pasien yang mengalami predialysis renal failure, biasanya mengalami peningkatan kadar hormon paratiroid. Penekanan sekresi hormon paratiroid dengan low-dose calcitriol mungkin dapat mencegah hiperplasia kelenjar paratiroid dan hiperparatiroidisme sekunder.Pasien yang mengalami dialysis-dependent chronic failure membutuhkan calcitriol, suplemen kalsium, fosfat bebas aluminium, dan cinacalcet (sensipar) untuk memelihara level cairan kalsium dan fosfat. Karena pasien dialysis relatif rentan terhadap hormon paratiroid.Pasien yang mengalami nyilu tulang atau patah tulang, pruritus, dan calciphylaxis perlu perawatan dengan jalan operasi. Kegagalan pada terapi medis untuk mengontrol hiperparatiroidisme juga mengindikasikan untuk menjalani operasi. Umumnya, jika level hormon paratiroid lebih tinggi dari 400-500 pg/mL setelah pengoreksian kadar kalsium dan level fosfor dan tebukti adanya kelainan pada tulang, pengangkatan kelenjar paratiroid sebaiknya dipertimbangkan.

3.      Hyperparathyroidism tersier (hiperparatiroidisme tersier)
Definisi
Hiperparatiroidisme tersier adalah perkembangan dari hiperparatiroidisme sekunder yang telah diderita lama. Penyakit hiperparatiroidisme tersier ini ditandai dengan perkembangan hipersekresi hormon paratiroid karena hiperkalsemia.

Etiologi
Penyebabnya masih belum diketahui. Perubahan mungkin terjadi pada titik pengatur mekanisme kalsium pada level hiperkalsemik.

Patofisiologi
Hiperparatiroidisme tersier paling umum diamati pada pasien penderita hiperparatiroidisme sekunder yang kronis dan yang telah menjalani cangkok ginjal. Kelenjar hipertrophied paratiroid gagal kembali menjadi normal dan terus mengeluarkan hormon paratiroid berlebih, meskipun kadar cairan kalsium masih dalam level normal atau bahkan berada diatas normal. Pada kasus ini, kelenjar hipertropid menjadi autonomi dan menyebabkan hiperkalsemia, bahkan setelah penekanan kadar kalsium dan terapi kalsitriol. Penyakit tipe ketiga ini sangat berbahaya karena kadar phosfat sering naik.

Gambaran Klinis
Kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme adalah asimtomatik. Manifestasi utama dari hiperparatiroidisme terutama pada ginjal dan tulang. Kelainan pada ginjal terutama akibat deposit kalsium pada parenkim ginjalatau nefrolitiasis yang rekuren. Dengan deteksi dini, komplikasi ke ginjal dapat berkurang pada ± 20 % pasien. Batu ginjal biasanya terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien episode berulang dari nefrolitiasis atau pembesaran kalikuli ginjal dapat mengawali obstruksi traktus urinarius, infeksi, gagal fungsi ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan retensi fosfat. Manifestasi ke tulang dari hiperparatiroidisme adalah osteitis fibrosa cystica. Osteitis fibrosa cystica sangat jarang terjadi pada hiperparatiroidisme primer. Secara histologis, gambran patognomonik adalah peningkatan giant multinukleal osteoklas pada lakuna Howship dan penggantian sel normal dan sumsum tulang dengan jaringan fibrotik. Pada pasien disertai dengan gejala disfungsi sistem saraf pusat, nervis dan otot perifer, traktus gastrointestinal, dan sendi. Manifestasi dari neuromuscular termasuk tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), mudah lelah, dan atrofi otot yang mungkin menyolok adalah tanda kelainan neuromuscular primer. Manifestasi pada traktus gastrointestinal kadang-kadang ringan dan termasuk kelainan abdominal yang agak susah didiagnosis, kelainan lambung dan pancreas.
Pada MEN 1 pasien dengan hiperparatiroidisme ulkus duodenum mungkin akibat dari tumor pancreas yang meningkatkan jumlah gastrin Khondrokalcinosis dan pseudogout frekuensinya kurang pada hiperparatiroidisme yang di skrining dari beberapa pasien. Efek dari hiperkalsemia adalah sebagai berikut:
a.       Sistem saraf pusat: Perubahan mental, penurunan daya ingat, emosional tidak stabil, depresi, gangguan tidur, koma.
b.      Neuromuscular: Tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), rasa sakit pada sendi dan otot akibat penimbunan kalsium, pruritus, dan pergerakan tangan yang abnormal pada saat tidur.
c.       Gastrointestinal: Ulkus peptikum, pankreatitis, nausea, vomiting, reflux, dan kehilangan nafsu makan.
d.      Kardiovaskular: Hipertensi.
e.       Mata: Konjunctivitis, keratopathy.
f.       Kulit: Pruritus.

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
a.       Kalsium serum meninggi
b.      Fosfat serum rendah
c.       Fosfatase alkali meninggi
d.      Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah

Foto Rontgen:
a.       Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi
b.      Cystic-cystic dalam tulang
c.       Trabeculae di tulang
PA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah

Penatalaksanaan
Kausal: Tindakan bedah, ekstirpasi tumor.
a.       Simptomatis: Hiperkalsemia ringan (12 mgr % atau 3 mmol / L) dan Hidrasi dengan infuse
b.      Sodium chloride per os
c.       Dosis-dosis kecil diuretika (furosemide) Hiperkalsemia berat (> 15 mgr % atau 3,75 mmol/L)
d.      Koreksi (rehidrasi) cepat per infuse
e.       Forced diuresis dengan furosemide
f.       Plicamycin (mitramcin) 25 ug / kg BB sebagai bolus atau infus perlahn-lahan (1-2 kali seminggu)
g.      Fosfat secara intravena (kalau ada indikasi)
h.      Dialysis peritoneal, kalau ada insufisiensi ginjal.


Komplikasi
Krisis hiperkalsemia akut dapat terjadi pada hiperparatiroidisme. Keadaan ini terjadi pada kenaikan kadar kalsium serum yang ekstrim. Kadar yang melebihi 15 mg/dl (3,7 mmol/L) akan mengakibatkan gejala neurologi, kardiovaskuler dan ginjal yang dapat membawa kematian.
Pembentukan batu pada salah satu atau kedua ginjal yang berkaitan dengan peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor merupakan salah satu komplikasi hiperparatiroidisme yang penting dan terjadi pada 55% penderita hiperparatiroidisme primer. Kerusakan ginjal terjadi akibat presipitasi kalsium fosfat dalam pelvis dan ginjal parenkim yang mengakibatkan batu ginjal (renal calculi), obstruksi, pielonefritis serta gagal ginjal.

2.5 Struma
2.5.1 Definisi
Struma merupakan suatu pembesaran kelenjar thyroid.

2.5.2 Klasifikasi
Secara umum stroma dibedakan menjadi 2 macam, yaitu:
1.       Struma non-toksik : struma tanpa disertai hipertiroidisme.
a.       Difusa : endemic goiter, gravida
b.      Nodusa : neoplasma
2.       Struma toksik : struma yang disertai hipertiroidisme
a.       Difusa : Grave, Tirotoksikosis primer.
b.      Nodusa : Tirotoksikosis sekunder.

2.5.3 Etiologi
  1. Defisiensi Iodium, seperti pada endemic goiter, gravida.
  2. Autoimun : Tiroiditas, Hashimoto.
  3. Defisiensi enzyme kongenital : Dyshormonogenetis Goiter.
  4. Idiopatik : Struma riedel de Quervein’s, Grave, Neoplasma.
Penyebab struma nodusa non toksik bermacam-macam. Pada setiap orang dapat dijumpai massa dimana pertumbuhan kebutuhan terhadap tiroksin bertambah, terutama pada masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lain. Pada masa-masa tersebut dapat ditemui hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut sehingga terjadi iskemia.
Adapun penyebab struma difusa toksik, walaupun etiologinya tidak diketahui tampaknya terdapat peran antibody terhadap reseptor TSH yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini ditandai dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

2.5.4 Gambaran Klinis
Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan, maka tanda dan gejala pasien  struma adalah :
1.      Status Generalis (umum)
Tekanan darah meningkat (systole)
Nadi meningkat
Mata :
·         Exophtalamus
·         Stellwag sign : jarang berkedip
·         Von Graefe sign : palpebra mengikuti bulbus okuli waktu melihat ke bawah.
·         Morbius sign : sukar konvergensi
·         Jeffroy sign : tak dapat mengerutkan dahi.
·         Rossenbach sign : tremor palpebra jika mata ditutup.
Hipertoni simpatis : kulit basah dan dingin, tremor
Jantung : takikardi.
2.      Status Lokalis : Regio Colli Anterior.
Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan.
Palpasi :
·         permukaan, suhu
·         Batas atas—– kartilago tiroid
·         Batas bawah — incisura jugularis
·         Batas medial — garis tengah leher
·         Batas lateral — m.sternokleidomastoid.

3.      Struma kistik
Mengenai 1 lobus
Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan.
Kadang multilobularis.
Fluktuasi (+)

4.      Struma Nodusa
Batas jelas
Konsistensi : Kenyal sampai keras
Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma tiroidea

5.      Struma Difusa
Batas tidak jelas
Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek.

6.      Struma vaskulosa
Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut
Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein

2.5.5        Pemeriksaan Diagnostik
1.      Scanning tiroid
·         Presentasi uptake dan I131 yang didistribusikan tiroid.
·         Dari uptake dapat ditentukan fungsi tiroid
·         Uptake normal, 15-40% dalam 24 jam.
·         Hot area : uptake > normal, jarang pada neoplasma
Misal pada : struma adenomatosa, adenoma toksik, radang neoplasma.
·         Cold area : uptake < normal, sering pada neoplasma.
Cold area curiga ganas jika :moth eaten appearance, pada pria usia tua/anak-anak.
Contoh : kista, hematoma/perdarahan, radang neoplasma.
2.      Ultrasonografi : untuk membedakan kelainan kistik/solid (neoplasma biasanya solid).
3.      Radiologik
4.      Foto leher, foto soft-tissue, foto thorak, bone scanning.
5.      Termografi
Yaitu suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai dynamic telethermografi. Pemeriksaan khusus pada curiga keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9°C dan dingin apabila < 0,9°C. Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas.
6.      Petanda tumor
Yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 mg/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

2.5.6 Penatalaksanaan Medis
Modalitas terapi :
  1. Operatif.
  2. Radiasi.
  3. Kemoterapi.

Konservatif
Indikasi: 
·         toleransi operasi tidak baik
·         struma yang residif
·         pasien usia lanjut.
·         Struma non-toksik : Iodium, ekstrak tiroid 30-20 mg/dl
·         Struma toksik : Bed rest, lugol 5-10 mg 3xsehari selama 14 hari, PTU 100-200 mg 3xsehari, periksa leukosit.

Operatif
Indikasi :
·         curiga/pasti ganas
·         Timbul tanda-tanda desakan trachea/esophagus.
·         Struma toksik
·         Struma besar (kosmetik)
·         Struma retrosternal
·         Preventif

Strumektomi
Dilakukan pada stroma yang besar dan menyebabkan keluhan mekanis. Strumektomi juga diindikasikan terhadap kista tiroid yang tidak mengecil setelah dilakukan biopsy aspirasi jarum halus. Juga pada nodul panas dengan diameter > 2,5 mm karena dikhawatirkan mudah timbul hiperoidisme.

Terapi lain :
L- tiroksin selama 4-5 bulan. Diberikan apabila nodul hangat lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Bila nodul mengecil maka terapi diteruskan namun apabila tidak mengecil dilakukan biopsy aspirasi/operasi.

Biopsi aspirasi jarum halus
Dilakukan pada kista tiroid hingga nodul <10 cm


1 comment:

  1. apakah bayi yang mengalami gangguan kelenjar gondok bisa hidup normal? mohon dijawab?

    ReplyDelete